Laserska fototermoterapija za bolju statiku zdjeličnog dna

Stresna inkontinencija u kombinaciji s prolapsom

Učestalost stresne urinarne inkontinencije (eng. Stress Urinary Incontinence, SUI) javlja se, ovisno o dobi, u 15 do 60 posto žena. S njom u kombinaciji često se javlja prolaps organa male zdjelice (eng. Pelvic Organ Prolapse, POP), što dodatno otežava zdravstvenu kondiciju tih bolesnica, kao i njihovu kvalitetu života i radnu sposobnost. Prevalencija urogenitalnog prolapsa (broj svih slučajeva bolesti kod određenog stanovništva u određenom razdoblju) raste s dobi tipičnim stopama – u mlađih odraslih žena 20 – 30 posto, u srednjoj dobi 30 – 40 posto i daljnjim rastom u starijoj dobi na 30 – 50 posto. S obzirom na težinu prolapsa, prema POP kvantifikaciji (Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q) razlikujemo stupnjeve u rasponu od 0 (bez prolapsa) do 4 (potpuni uterovaginalni prolaps).

Stresna urinarna inkontinencija i prolaps zdjeličnih organa uzrokovan popuštanjem mišićno-vezivnog potpornog sustava zdjeličnog dna trajan je izazov ginekolozima i urolozima koji se bave tom problematikom. U liječenju stresne inkontinencije i prolapsa zdjeličnih organa prvo mjesto zauzimaju korekcijski kirurški zahvati. Za operacijsko liječenje stresne urinarne inkontinencije do sada je predloženo više od 200 različitih postupaka, što upućuje na postojanje brojnih razlika u poimanju etiopatogeneze te načelima operacijskog liječenja tih bolesnica.

Nasuprot tome, tako velik broj predloženih postupaka koji su svakodnevno u uporabi, uz često teško usporedive i različito predstavljene rezultate, očevidan je dokaz o razlikama u njihovoj učinkovitosti, koji varira od 60 do 98 posto. Uspjeh svake operacije ovisi o pravilno postavljenoj dijagnozi, pravilnom odabiru korekcijskog postupka, iskustvu operatera, kao i o ponašanju bolesnice nakon operacijskog zahvata. Unatrag gotovo četvrt stoljeća sve više se preferiraju minimalno invazivne metode kirurškog liječenja, primjerice, laparoskopske operacije, kolposuspenzija tankom iglom, ugradnja prolenskih vrpci i mreža te injiciranje periuretralnih punila.

Nova neinvazivna metoda

Laserska fototermoterapija najnovija je suvremena neinvazivna metoda liječenja sljedećih stanja i poremećaja u ginekologiji:

• stresne i miješane urinarne inkontinencije
• spuštanja/prolapsa maternice i/ili rodnice (cistocela, rekto/ enterocela)
• vaginalnog relaksacijskog sindroma (hiperplasticiteta nakon poroda)
• genitalnog menopauzalnog sindroma (vulvovaginalne atrofije)
• sklerozirajućeg lichena
• ožiljaka trbušne stijenke nakon kirurških zahvata (carski rez, ginekološke operacije)
• ožiljaka u području međice nakon vaginalnog poroda (epiziotomija, razdor međice).

Riječ je o posve neinvazivnoj i bezbolnoj ambulantnoj metodi liječenja poremećaja zadržavanja mokraće i statike zdjeličnog dna te spuštanja ili „ispadanja“ ženskih genitalnih organa, koja se prema potrebi može ponavljati u kraćim ili duljim vremenskim razmacima. Prije zahvata valja isključiti ili izliječiti mokraćnu infekciju te procijeniti urgentnu komponentu kod miješane urinarne inkontinencije (urodinamska obrada).

Stresna urinarna inkontinencija i prolaps zdjeličnih organa uzrokovan popuštanjem mišićno-vezivnog potpornog sustava zdjeličnog dna trajan je izazov ginekolozima i urolozima koji se bave tom problematikom

Fototermičko djelovanje laserskog snopa potiče umnažanja kolagena i neokolagenezu u stijenci rodnice, čime se postiže učvršćivanje potpore mokraćnoj cijevi i jačanje zapornog mehanizma unutarnjeg sfinktera mokraćne cijevi, kao i sužavanje širine rodnice kod hiperlasticiteta nakon poroda te zadebljanje stanjene stijenke rodnice kod vaginalne atrofije. Jednak učinak postiže se u liječenju prolapsa zdjeličnih organa, čime se može odgoditi ili posve nadomjestiti kirurško liječenje (vaginalna histerektomija s plastikom rodnice, vaginalna implantacija sintetskih mrežica).

Lasersko liječenje odlikuje se mnogim objektivnim prednostima:

• neinvazivnost (nema rezanja, krvarenja, odstranjenja)
• ambulantni zahvat
• gotovo bezbolno, nepotrebna anestezija
• nepotrebna prijeoperacijska priprema i poslijeoperacijska skrb
• nema potrošnog materijala
• nema zastoja
• brzina i jednostavnost (20 – 30 minuta po tretmanu)
• visoka stopa uspješnosti.

Ambulantni laserski tretman potvrđen je kao neinvazivna metoda za prikazani indikacijski spektar uroginekološke problematike, s visokom učinkovitošću i poboljšanjem kvalitete života, radne sposobnosti i spolne aktivnosti bolesnica. Prema novijem istraživanju Laser and Health Academyja (LA&HA), u 94 posto bolesnica nakon primjene lasera zabilježeno je potpuno izlječenje blage i umjerene stresne urinarne inkontinencije, obično unutar četiri mjeseca od posljednjeg tretmana. Navedeni rezultati također su potvrđeni i vlastitim stručnim iskustvima. Primjerice, u Poliklinici „Vili“ za ginekologiju, porodiljstvo i UZV dijagnostiku, od 2015. godine laserom FotonaSmooth XS Dynamis Er:YAG tretirane su ukupno 52 bolesnice s blažim do umjerenim oblikom stresne ili miješane urinarne inkontinencije i/ili urogenitalnim prolapsom POP-Q stupnja ≤3.

Prosječna dob bolesnica bila je 56,2±13,7 godina (30 – 88), od kojih je pet (9,6 posto) prethodno imalo abdominalnu ili vaginalnu histerektomiju s vaginalnom plastikom ili bez nje, četiri (7,7 posto) popravak defekta dna zdjelice kolporafijom ili prolenskom mrežom, a tri (5,8 posto) korekciju stresne inkontinencije suburetralnom prolenskom vrpcom ili periuretralnim punilom. Ukupno je 48 bolesnica (92,3 posto) bilo inicijalno zadovoljno učinkom laserskog liječenja, u dvije bolesnice (3,8 posto) bilo je potrebno ponoviti tretman za ≤18 mjeseci zbog postupnog slabljenja terapijskog učinka, a samo dvije bolesnice (3,8 posto) odustale su nakon četiri tretmana zbog inicijalno nedostatnog terapijskog učinka te su u pripremi za minimalno invazivnu korekciju periuretralnim punilom (Urolastic).

Hijaluronski pripravci za bolje rezultate
Rezultati laserskog liječenja ginekoloških bolesnica mogu se kvalitetno poboljšati prethodnom i usporednom primjenom lokalnih hijaluronskih pripravaka (na primjer Cicatridine^®) izravnim apliciranjem na područje laserskog tretmana. Prospektivnim praćenjem laserski tretiranih bolesnica u Poliklinici „Vili“ potvrđen je povoljan učinak istodobne lokalne primjene hijaluronskih pripravaka. Učinkovitost primjene pripravka Cicatridine^® već je otprije potvrđena u vaginalnoj kirurgiji, primjerice, u studiji Klinike za ženske bolesti i porode KB-a Merkur u razdoblju od 2013. do 2014.

Od ukupno 59 bolesnica prosječne dobi 65,4±11,4 godine (33 – 84), sedam (11,9 posto) ih je dobivalo Cicatridina^®vagitorije samo prijeoperacijski dva puta tjedno tijekom šest do osam tjedana, 31 (52,5 posto) samo poslijeoperacijski tijekom jednog mjeseca tri puta tjedno, drugi i treći mjesec dva do tri puta tjedno i dalje kontinuirano jednom do dva puta tjedno, a 21 (35,6 posto) kombinirano prije i poslijeoperacijski prema prethodnom protokolu. U 33 bolesnice (55,9 posto) učinjena je vaginalna histerektomija s prednjom i stražnjom vaginalnom plastikom, u sedam (13,5 posto) samo prednja i stražnja vaginalna plastika, u 9 (15,3 posto) popravak defekta dna zdjelice prednjom ili stražnjom prolenskom mrežom, a u 10 (16,9 posto) korekcija stresne inkontinencije suburetralnom prolenskom vrpcom. U bolesnica tretiranih Cicatridinom^® prije i nakon operacije utvrđeni su znatno bolji rezultati zacjeljivanja rane i obnove tkiva uz bolju funkcionalnost i kvalitetu života, uključujući i seksualnu aktivnost.

Stoga se kod laserskog liječenja stresne ili miješane urinarne inkontinencije, urogenitalnog spuštanja ili prolapsa te vulvovaginalne atrofije nakon fiziološke ili jatrogene menopauze (ooforektomija) preporučuje prije tretmana svakako koristiti hijaluronske vagitorije i kremu (Cicatridina^®). Radi odgovarajuće pripreme sluznice rodnice i stidnice, valja koristiti hijaluronske vagitorije dva do tri puta tjedno navečer, a kremu nanositi na sluznicu predvorja rodnice nekoliko puta dnevno, ovisno o stupnju poremećaja statike zdjelice ili urogenitalne atrofije. Hijaluronska krema također se preporučuje nanositi na šire područje stidnice i međice kod inkontinentnih bolesnica s izraženim iritacijskim promjenama nastalim zbog dugotrajnog kontakta s mokraćom.

To se osobito često javlja kod slabije pokretnih bolesnica i onih koje koriste uloške i pelene. Primjenu hijalurona preporučuje se kontinuirano nastaviti u razdoblju između laserskih tretmana, koji se obično ponavljaju dva do četiri puta u razmacima od četiri do šest tjedana. Primjena Cicatridina^® vagitorija ne planira se neposredno prije i nakon laserskog tretmana, s prethodnim i naknadnim odmakom u trajanju od 24 do 48 sati. Lokalni hijaluronski pripravci također su optimalan terapijski izbor i kod bolesnica prethodno liječenih od raka dojke ili sluznice maternice ili u slučaju neke od ostalih apsolutnih ili relativnih kontraindikacija za estrogensku suplementaciju.